segunda-feira, 21 de setembro de 2009

ULTRASSONOGRAFISTA CONFUNDE CÂNCER DA TIREÓIDE COM TIREOPATIA DIFUSA

Paciente de 66 anos relata que sentiu desconforto e aumento da região cervical e submandibular há mais de um ano e só recentemente foi ao médico.
Procurou um clínico geral que solicitou uma ultrassonografia do pescoço e região submandibular (glândulas salivares). A ultrassonografia, realizada em um grande laboratório da cidade de São Paulo em 24.07.09 e que trouxe consigo, relatou que a tireóide estava globalmente diminuída, difusamente hipoecogênica e heterogênea, sem nódulos. O volume global mensurado nessa ocasião foi de 5.4cm³, equivalendo a uma diminuição 53% do volume médio normal. O ultrassonografista concluiu que “a tireóide estava diminuída e com alteração textural difusa”. Também relatou “uma formação nodular sólida lobulada, heterogênea, com diminutas áreas císticas, adjacente ao lobo esquerdo e próximo à região supraclavicular esquerda, que apresentava discreto fluxo ao estudo com o DOPPLER colorido (mediu 2.0x1.5cm)”. Concluiu que o nódulo adjacente ao lobo tireoidiano esquerdo poderia ser uma “paratireóide aumentada ou um nódulo tireoidiano exofítico”. As imagens mais pertinentes relacionadas ao exame realizado em nesse laboratório são mostradas nas fotos de 1 a 4.









O paciente não ficou satisfeito com o resultado, resolveu procurar uma segunda opinião e no dia 30.07.09 foi atendido em nosso serviço. De antecedentes pessoais relatava apenas aumento discreto da próstata, calculose renal prévia submetida à implosão, artrite reumatóide há 4 anos medicada e hipercolesterolemia em tratamento medicamentoso (crestor 10mg, 1cp/dia). De cirurgias
prévias
relatava apenas a apendicectomia e a colocação de cateter duplo J após implosão de cálculo ureteral esquerdo. De antecedentes familiares importantes relatava que o pai tinha falecido de câncer de tireóide muito agressivo aos 60 anos, apenas 4 meses após detectar a doença, que a tia
paterna
também havia sido diagnosticada com câncer de tireóide invasivo em nosso serviço há vários anos. Como o câncer era muito avançado pelo laudo do nosso ultrassom, os familiares decidiram levá-la para os EUA, onde repetiram todos os exames, inclusive o US, que constatou tumor em estadio menos avançado do que tínhamos relatado. Na cirurgia constatou-se que o tumor era um carcinoma
papilífero que já invadia a traquéia, tendo-se realizado tireoidectomia total, ressecção do segmento comprometido da traquéia e traqueostomia definitiva (operada nos EUA na década de 90). Após a cirurgia o cirurgião comentou que o nosso exame foi o mais fidedigno e compatível com os achados cirúrgicos. A paciente permaneceu em remissão por 11 anos, quando uma metástase cerebral do câncer tireoidiano foi diagnosticada e ela evoluiu para o óbito em 4 meses. A irmã do paciente teve carcinoma papilífero de tireóide no ano passado e já foi operada, passando bem. A sua prima de segundo grau foi diagnosticada com câncer de tireóide há 20 anos, também em nosso serviço (carcinoma papilífero), foi operada e está curada. Têm outras 4 irmãs, que aparentemente não tem problema de tireóide, mas não investigaram.

No ultrassom realizado em nosso serviço em 30 de julho 2009, constatou-se que a tireóide tinha dimensões reduzidas, tendo seu volume global sido estimado em 7.7 cm³, o que equivale a redução de 33% em relação à média e continha 6 nódulos: N1 (lobo direito) mediu 0.5x0.4x0.2 cm nos seus maiores eixos, foi classificado como de padrão sólido maligno e era hipovascularizado no estudo DOPPLER; N2 (istmo - identificado como N1 do istmo nas imagens) mediu 1.4x0.9x0.6 cm nos seus maiores eixos e foi classificado como de padrão sólido maligno (75% de risco de malignidade na nossa casuística) e apresentava vascularização de padrão variável (áreas hipovascularizadas com outras
hipervascularizadas em relação ao parênquima normal, com convergência de vasos do parênquima ar redor para a lesão, que era irrigado por vasos tortuosos, finos e anômalos; N3 (istmo- identificado como N2 do istmo nas imagens) mediu 0.7x0.7x0.3 cm nos seus maiores eixos, foi classificado como de padrão sólido duvidoso (19% de risco de malignidade na nossa casuística) e era hipovascularizado no estudo DOPPLER; N4 supra ístmico (identificado como N3 região ístmica nas imagens), podendo ser extra tireoidiano, mediu 0.6x0.6x0.3 cm nos seus maiores eixos e foi classificado como de padrão sólido duvidoso (no caso de ser originário da tireóide) e era hipovascularizado no estudo DOPPLER, promovendo deslocamento de vasos ao seu redor; N5 (lobo esquerdo- identificado como N1 do lobo esquerdo na foto) mediu 0.5x0.5x0.4 cm nos seus maiores eixos, foi classificado como de padrão sólido maligno e era hipovascularizado no estudo DOPPLER, mas havia convergência de vasos para a lesão, que era irrigada por vasos finos, anômalos e tortuosos; N6 (lobo esquerdo - identificado como N2 do lobo esquerdo nas imagens) mediu 0.4x0.4x0.7 cm nos seus maiores eixos, foi classificado como de padrão misto duvidoso com calcificações e era hipovascularizado no estudo DOPPLER. As imagens mais ilustrativas deste exame são mostradas nas fotos de 5A/B a 10A/B abaixo:











Diante desses resultados foi indicado o mapeamento dos linfonodos cervicais que contatou 43 linfonodos aumentados, os quais foram classificados em 3 grupos:


1. GRUPO I,
total de 38 nódulos (classificados como de padrão benigno pelo US);

2. Grupo II,
1 nódulo situado posteriormente ao terço inferior do músculo esternocleidomastoideo esquerdo, medindo 0.9x0.9x0.4cm (classificado como de padrão duvidoso pelo US);

3. Grupo III
4 nódulos de aspecto morfotextural muito suspeito (classificados como de padrão maligno pelo US). Esses nódulos estavam situados:

N1
inferiormente ao lobo esquerdo da tireóide: mediu
1.2x1.1x1.1cm nos maiores eixos;

N2
inferiormente ao lobo esquerdo da tireóide e lateralmente ao
nódulo anterior: mediu 1.7x1.2x1.1cm nos maiores eixos;

N3
inferiormente ao lobo esquerdo da tireóide e ao
nódulo N1 do grupo III, insinuando-se para o mediastino
ântero-superior: mediu 2.1x1.5x1.3cm nos maiores eixos;

N4
inferiormente ao lobo esquerdo da tireóide e ao
nódulo N1 do grupo III, anteriormente à
traquéia: mediu 1.7x1.5x1.2cm nos maiores eixos.

Os 4 linfonodos do grupo III também apresentavam padrão de vascularização muito suspeito de malignidade no estudo DOPPLER e suas imagens estão mostradas nas fotos de 11A/B a 13A/B anexas.






Na conclusão do nosso exame enfatizamos nos comentários finais:

Os achados ecográficos em conjunto são sugestivos de neoplasia maligna multifocal da tireóide, sendo o nódulo N1 do istmo provavelmente o foco primário e os demais decorrentes da disseminação intra-gladular da neoplasia;

Também foram identificados múltiplos linfonodos cervicais aumentados (infra-tireoidianos e nos demais tecidos de partes moles da região cervical), 4 dos quais são muitos suspeitos de malignidade e provavelmente são metástases linfonodais do carcinoma tireoidiano previamente relatado;

A critério clínico sugerimos punção aspirativa com agulha fina dirigida com a ecografia (PAAF) para os seguintes nódulos:
N2 (istmo)
N5 (lobo esquerdo), que são os maiores nódulos de padrão maligno e cujo padrão de vascularização também é o mais suspeito
Dois dos nódulos infra-tireoideanos suspeitos de conterem metástases do tumor tireoideano, para caracterização da natureza citopatológica destas lesões.

No dia 31/07/09, foi realizada PAAF dos nódulos citados, tendo-se obtido os seguintes resultados:

N2 (istmo) = carcinoma papilífero;
N5 (lobo esquerdo) = lesão folicular fortemente sugestiva de carcinoma papilífero;
N1 (linfonodo grupo III) = metástase ganglionar de carcinoma papilífero;
N3 (linfonodo grupo III) = bócio colóide com degeneração cística. Paciente foi encaminhado para a endocrinologista, que constatou que estava diabético el foi compensado antes de ser operado. A cirurgia foi realizada no dia 09.09.09 tendo sido realizada tireoidectomia total e remoção de 38 linfonodos cervicais (esvaziamento radical modificado esquerdo e linfadenectomia do compartimento central direito).

O anatomopatológico constatou no lobo direito fibrose intersticial moderada e ausência de malignidade; no lobo esquerdo e istmo havia carcinoma papilífero bem diferenciado, não encapsulado, esclerosante, multifocal, a maior lesão medindo 1.2cm, com intensa esclerose reacional
à invasão tumoral. Não havia infiltração da cápsula do tecido peritireoidiano, nem êmbolos neoplásicos
intravasculares. Dos 38 linfonodos cervicais removidos, 9 eram metastáticos: 1 do compartimento central; 6 do compartimento central esquerdo;1 pré-traqueal e 1 do estojo jugulo-carotídeo esquerdo, este apenas detectado no exame da parafina, pois a lesão era microscópica, caracterizada por grupamento de folículos em seios para foliculares. Os demais 29 linfonodos não apresentavam metástases e eram reacionais.

NOSSOS COMENTÁRIOS

1. As imagens ultrassonográficas dos exames realizados no outro serviço da tireóide não
mostraram os nódulos identificados no nosso exame e que foram corroborados na cirurgia. Tampouco a tireóide exibia o padrão de vascularização nodular e tireoidiana que apresentava no exame realizado no nosso serviço. Isso pode ser interpretado de 3 formas:
• Os ajustes técnicos não foram feitos de forma adequada (curva do TGC, zona focal, acentuação
das bordas, etc) o que não permitiu resolução de contraste adequada para identificação dos nódulos;

• O equipamento era de má qualidade e não tinha resolução de contraste. Esta hipótese
é corroborada quando se compara a quantidade de vasos e a morfologia vascular do exame realizado em nosso serviço (tortuosidade, enovelados e convergência vascular, entre outros, que permitiram a caracterização de malignidade dos nódulos) com o que foi mostrado no exame do outro serviço. Praticamente não se identifica vasos no tecido tireoidiano no exame do colega, sendo que a tireóide
era hipervascularizada no exame do nosso serviço
. Não sabemos o tipo da sonda e qual o ajuste para o DOPPLER que foi executado, mas certamente o exame realizado não reflete a realidade;

• O colega ultrassonografista não tinha preparo e conhecimento para realizar exame de tireóide: desconhecia a anatomia, a patologia e/ou não conhecia a técnica do exame, pois não soube identificar os nódulos tireoidianos. O exame de tireóide é mais difícil do que parece, considerando-se que é uma estrutura superficial, alcançável pela sonda de alta resolução e teoricamente muito simples de examinar. Para os ultrassongrafistas que pretendem examinar corretamente a tireóide recomendamos que vejam os detalhes de como realizar corretamente o exame ultrassonográfico da tireóide, melhores formas de acesso, dificuldades decorrente da anatomia local e outras dicas, que constam da aula 5 da matéria Indicações da Ultrassonografia da Tireóide (aborda a Metodologia do exame), do curso de tireóide do portallucykerr;
• O colega ultrassonografista não fez o histórico clínico básico para se orientar e que era muito pertinente, principalmente os 4 antecedentes familiares de câncer de tireóide, 2 deles evoluindo para óbito;

2. O exame ultrassonográfico realizado no nosso serviço identificou que a tireóide continha tumor maligno multifocal com metástases para linfonodos loco regionais (detectou 6 nódulos intra tireoidianos suspeitos e ainda vários peri tireoideanos, compatíveis linfonodos cervicais aumentados, 4 dos quais de padrão maligno e 1 duvidoso), permitindo indicar corretamente a cirurgia, os quais foram
corroborados pelo anatomopatológico como carcinoma papilífero multifocal e metástases para 9 dos 38 linfonodos removidos. Apenas 1 nódulo, o do lobo direito, era fibrose (falso positivo da análise
morfológica). A fibrose tecidual é frequente ser falso positivo, pois seus limites são irregulares e mal
definidos, a textura é sólida e densa, simulando malignidade no estudo US morfológico, embora no estudo Doppler invariavelmente se apresente como hipovascularizada, como no presente caso, o que favorece a hipótese de benignidade (verdadeiro negativo do Doppler). O padrão Doppler dos nódulos ístmicos também merece ser comentado, principalmente o maior deles, pois embora contivesse áreas mais vascularizadas, alternadas com outras menos vascularizadas do que o parênquima tireoidiano normal, que não é típico de malignidade, exibia vasos convergentes que penetravam a lesão e adquiriam aspecto anômalo na topografia intra tumoral (vasos finos e tortuosos, muito suspeitos de malignidade). A matéria Caracterização dos nódulos tireoidianos, do curso de tireóide do portallucykerr contém todos os detalhes sobre como identificar os nódulos tireoidianos malignos e diferenciá-los dos benignos, pela análise morfológica e Doppler e na Aula 1 da matéria
Indicações da ultrassonografia da Tireóide - Parte I
ensinamos como se pesquisa, se mapeia e se caracteriza os linfonodos cervicais no pré e pós-operatório (mostramos sinais morfológicos e Doppler dos linfonodos cervicais benignos e malignos, que são fartamente ilustrados). Recomendamos essas
aulas para aqueles que fazem exames ultrassonográficos da tireóide, para evitar erros grosseiros como os descritos neste caso;

3. O nódulo do istmo tinha 1.4cm de diâmetro no exame realizado em 30 de julho em nosso serviço e não foi identificável no exame realizado 6 dias antes em outro serviço. Interessante notar nas imagens que acompanhavam o exame, que nem o abaulamento nítido, que havia na superfície anterior do istmo, pode ser identificado retroativamente no exame do colega. Dos 2 nódulos infra tireoidianos identificáveis retrospectivamente nas fotografias que acompanhavam o exame do colega, apenas 1 deles foi relatado. Neste caso o erro é de observação (falso negativo por falha humana). Embora tenhamos muita experiência em examinar a tireóide, não conseguimos identificar a patologia tireoidiana que descrevemos no nosso exame nas fotos do exame realizado no outro serviço e que eram de péssima qualidade. Este fato demonstra claramente que poderão ocorrer falhas grosseiras em pareceres retrospectivos, quando solicitada perícia em processos médicos e em laudos à distância, que estão se tornando populares em nosso meio (telemedicina) e isso é especialmente verdadeiro num exame tão operador dependente quanto a Ultrassonografia e quando o nódulo é canceroso, pois a grande indefinição dos limites pode propiciar falsos negativos quando não for tecnicamente bem realizado e interpretado, como no presente caso. Conseguimos identificar o carcinoma tireoidiano multifocal com metástases para linfonodos cervicais no nosso exame, mas não nas imagens enviadas pelo colega, mas o exame foi executado a técnica correta e com o aparelho adequado.
4. Para o único nódulo infratireoidiano detectado pelo colega do outro serviço foram mencionadas apenas 2 hipóteses diagnósticas: o de ser uma paratireóide aumentada ou um nódulo
exofítico da tireóide, não tendo sido sugerida a hipótese mais óbvia e frequente, que seria a de linfonodo cervical aumentado. Neste caso claramente há um erro de interpretação, mais uma vez
evidenciando o despreparo de formação do ultrassonografista. Esse despreparo é ainda mais evidente
quando analizamos as 2 hipóteses mencionadas pelo colega para este nódulo:

• a paratireóide raramente atinge 2cm de diâmetro (quando atinge já há muita sintomatologia clínica de hiperparatireoidismo, que não era o caso) e como ele não viu os outros 4 nódulos que existiam nessa topografia, cogitou nesta possibilidade. Se tivesse visto, teria que buscar outra interpretação para a imagem infratireoidiana, pois dificilmente haveria 4 paratireóides aumentadas na região infratireoidiana à esquerda.

• Também nos parece absurda a hipótese de nódulo exofítico da tireóide, uma vez que ele não havia detectado nenhum nódulo tireoidiano: é raríssima a presença de nódulo extratireoidiano exclusivo, na ausência de nódulo intratireoidiano (em milhares de exames tireoidianos que realizamos e acompanhamos, nunca vimos essa apresentação).

5. Devemos também comentar o falso negativo da PAAF: o nódulo N3 infratireoidiano, submetido à PAAF em 31/07/09, cujo resultado foi nódulo colóide, é um falso negativo da PAAF , pois no anatomopatológico definitivo correspondía a um linfonodo com metástase de carcinoma papilífero.
Na mesma hora comentei com o patologista que se o nódulo continha tecido tireoidiano ele era metastático, pois sua topografia era extratireoidiana e já havíamos detectado neoplasia tireoidiana multifocal nas outras PAAFs realizadas nesse mesmo dia anteriormente. Temos que ter sempre em mente que a PAAF pode ter falso negativo, que é da ordem de 27% nas séries citopatológicas (Galera-Davidson H. Diagnostic Problems in Thyroid FNAs. Diagn. Cytopathol 1997; 17:422-428) e 30% na nossa casuística, motivo pelo qual temos que acompanhar todos os pacientes cujo o resultado da PAAF é benigno e a evolução não corresponde a esse parecer. Recentemente tivemos um paciente operado de carcinoma papilífero há 5 anos, que apresentou um linfonodo adjacente à jugular interna esquerda muito suspeito após a cirurgia (classificado como de padrão maligno pelo US), mas a PAAF veio benigna (linfonodo reacional) e ele cresceu 11 vezes em 2 anos de evolução. Este é um caso onde está indicado repetir a PAAF, com dosagem da tireoglobulina do aspirado, que reduz os falsos-negativos .

6. Finalmente devemos alertar aos que desejam exercer a Ultrassonografia para que se preparem com mais cuidado do ponto de vista técnico e interpretativo, não cometendo erros tão graves como os descritos, pois com apenas 6 dias separando um exame do outro, não poderia haver tanta diferença entre as imagens e os laudos ultrassonográficos (erros técnicos, de observação e de interpretação). É com este propósito que criamos o nosso portal: para ensinar o que aprendemos ao longo dos anos, com muito estudo e acompanhamento dos casos. Eu sei qual foi a evolução
deste caso. Será que o colega que errou o diagnóstico sabe? E que seu erro poderia ter resultado em
mais um óbito por carcinoma tireoidiano naquela família, caso o paciente não tivesse buscado uma
segunda opinião. O ultrassonografista precisa usar todo o conhecimento médico e técnico para obter as imagens diagnósticas e interpretá-las adequadamente e não ser apenas um fotógrafo.

Residentes colaboradores:

  1. DRA. KÁTIA ANDRIONI
  2. DRA. KARINA PIVA CAMARGO VOLPE

2 Comentários:

Às 23 de setembro de 2009 10:29 , Blogger Arletecosta disse...

Parabens!. Que bom seria se todos os medicos tivessem essa etica. Que bom seria se todos colocassem esses erros grotescos dos "fotografos" da saude como fez a estimada Dra.

Em pensar que muitos erros de interpretacao sao constantemente elaborados em laudos por diversos laboratorios.

Parabens Dra. Que Deus a ilumine sempre!

 
Às 12 de novembro de 2009 22:59 , Anonymous Anônimo disse...

doutora parabens,tenho uma filha de 27 anoscom carcinoma papilifero de tireoide e se alastrando.agora fiz um ultrasom e deu um nodulo pequeno e a textura da tireoide difusa.Detalhe não confio em nehum laboratorio de minha cidade o que faço tenho 44 anos.

 

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