domingo, 4 de outubro de 2009

CUIDADO! ALGUNS MIOMAS PODEM SER TRAIÇOEIROS

Paciente do sexo feminino, 31 anos, nulípara, foi atendida em nossa clínica em 02.10.2009 e relatava ter realizado exame ultrassonográfico da pelve em outro serviço em 05/11/08, no qual foi constatado um pequeno nódulo uterino sugestivo de mioma. A última menstruação tinha sido em 09/09/09 e a paciente estava em uso de anovulatório oral. Não relatou nada digno de nota de antecedentes pessoais e negou cirurgias prévias. Em uso de homeopatia para gastrite e um fitoterápico para ansiedade prescrito por sua ginecologista.


Na análise do exame realizado em outro serviço nós observamos, no corte longitudinal do útero, um nódulo sólido miometrial situado na parede corporal anterior, subjacente à serosa,
compatível com o mioma relatado e medindo 0.5cm de diâmetro (fig. 01).


No exame realizado em nosso serviço foram constatados dois nódulos hipoecogênicos e densos, compatíveis com mioma, com as seguintes características:

N1 situado na parede corporal anterior, protruindo-se em relação ao contorno externo do órgão, o qual correlacionava topograficamente e texturalmente com o nódulo de mioma subseroso relatado no exame prévio:
- mediu 0.9x0.7x0.4cm nos maiores eixos, indicando que dobrou de volume em 11 meses de evolução (fig. 02A/B);

N2 situado na parede anterolateral esquerda e fúndica do útero, protruindo-se em relação ao contorno externo do órgão, o qual não havia sido mencionado no exame prévio e nem era observável retrospectivamente nas imagens que acompanhavam o exame:

- mediu 1.3x1.1x1.0cm nos maiores eixos (fig. 03A/B).

Diante desses resultados, eu perguntei aos meus residentes, porque o ultrassonografista do exame prévio havia encontrado apenas o menor nódulo, deixando de identificar o nódulo que é 5.7 vezes maior que o outro, pois não poderia ser esse resultado atribuído à menor resolução do equipamento ou pior qualidade da imagem, uma vez que ele identificou o nódulo menor. Eles não souberam responder, então eu expliquei:

1. O menor nódulo estava situado na parede corporal anterior e era facilmente visualizável pela sonda endovaginal nos planos convencionais, que geralmente abrangem a cavidade endometrial em sagital. E o nódulo em questão era da região central do corpo, no mesmo plano da cavidade uterina.

2. Comentei também que havia apenas um corte transversal do útero, realizado na topografia do corpo uterino, no exame do colega e nenhuma imagem da região fúndica.

3. Importante assinalar que o nódulo menor está circundado posterior, medial e lateralmente pelo tecido uterino, o que facilita o contraste entre o nódulo hipoecogênico e o tecido miometrial
adjacente. E a parede anterior do útero, na topografia subserosa, está em contato com a parede posterior da bexiga e o lúmen vesical. E sabemos que ambos representam excelente contraste natural para o ultrassom, permitindo a identificação de mínimas irregularidades da parede uterina.

4. O mesmo não se passa com o maior nódulo de mioma, cuja posição topográfica dificulta a sua
visualização ultrassonográfica. Ele está situado na margem do órgão, o que exige cortes tangenciais para identificá-lo, geralmente não realizados de rotina por muitos colegas.

5. Além disso, o nódulo se protrui em relação ao contorno externo do útero, estando circundado apenas medialmente pelo tecido miometrial, enquanto que todo o restante do nódulo está rodeado por alças intestinais e demais tecidos de partes moles da região anexial, muitos deles bem heterogêneos, o que reduz significantemente a resolução de contraste. Tem-se a impressão de que o nódulo é parte das outras estruturas peri uterinas. Isso induz facilmente à “perda” do
nódulo durante o rastreamento ultrassonográfico do órgão. O pior de não visualizar um mioma subseroso fúndico é ele ser facilmente palpável durante o toque ginecológico e a sua não identificação ecográfica gera descrédito para método e para o
próprio ultrassonografista: o ginecologista vai dizer que palpou o que o ultrassonografista não viu. O lado bom é que o falso negativo se refere a um tumor benigno, contrariamente ao exemplo mencionado no Blog de 21.09.2009.



Fig 2A/B A figura 2A mostra o útero em longitudinal e o pequeno nódulo sólido hipoecogênico subseroso assinalado pelos cálipers, medindo 7.2x4.2mm. A figura 2B mostra o mesmo nódulo em transversal medindo 8.6x4.3mm, situado na parede corporal anterior, subseroso e retro vesical . Este nódulo encontra-se na região do terço médio do útero e totalmente circundado pelo
miométrio ou bexiga, todos estes órgãos de fácil identificação ultrassonográfica e excelente contraste.


Fig 3A/B A figura 3A mostra o fundo uterino em transversal e um pequeno nódulo sólido hipoecogênico subseroso à esquerda, assinalado pelos cálipers, medindo 11.2x10.1mm, protruindo-se em relação ao contorno lateral do útero. A figura 3B mostra o mesmo nódulo em corte longitudinal tangencial do útero, medindo 12.5x9.8mm, situado na margem súpero-lateral
esquerda do fundo (subseroso). Este nódulo encontra-se circundado pelo miométrio apenas na sua base de implantação uterina e o restante corresponde aos tecidos heterogêneos (hipo/hiperecogênicos) da região anexial esquerda e intestino. Justamente por ser marginal e estar circundado por tecidos muito heterogêneos, pode facilmente ser confundido com os próprios tecidos ao seu redor, sendo de identificação ultrassonográfica muito mais difícil do que no exemplo prévio.
Residentes colaboradores:
  1. DRA. KÁTIA ANDRIONI
  2. DRA. KARINA PIVA CAMARGO VOLPE