Resposta: ESPESSURA CORRETA DO ENDOMÉTRIO

Quando se segue um protocolo de rotina é frequente deixarmos embotar o nosso raciocínio lógico. E isso é perigoso em medicina, particularmente em ultrassonografia, onde lidamos com cortes seccionais dos tecidos e temos que reconstruir as imagens verdadeiras tridimensionais em nossas mentes todo o tempo, a partir de imagens bidimensionais em escala de cinza.
Então acompanhem meu raciocínio:

1. A paciente tem um DIU em T de cobre no útero, ou seja, a haste longa ocupa todo o corpo e atinge a região fúndica, onde sai a haste curta em perpendicular à haste longa, uma metade inserida na metade direita da cavidade fúndica e a outra na metade esquerda do fundo.
   





2. O DIU, quando fazemos o corte sagital (longitudinal) poderá ser visto ao nível da linha mediana como uma linha reta, que representa a sua haste longa e a continuidade com a curta (pequeno fragmento da linha reta na região fúndica e indistinguível da haste longa)
   




3. O DIU, quando fazemos o corte (longitudinal) à direita da linha mediana ,será visto como um foco ecogênico que representa a sua haste curta direita, onde for a projeção da cavidade fúndica. Nesse plano já não se vê a haste longa do corpo, pois já não se vê a cavidade uterina, ou é visível apenas pequeno fragmento dela, quando o corte à direita é próximo da linha mediana, somente próximo ao fundo
   




4. Idem para a haste à esquerda da linha uterina
   a. No corte transversal na região do corpo uterino a imagem do DIU vai ser vista como 1 foco ecogênico que representa a secção transversal da haste longa
   







5. No corte transversal na região fúndica ao imagem do DIU será uma linha reta, que representa a haste curta do T de cobre.
   
6. Ou seja, quer seja no longitudinal, ou no transversal, só poderemos ver o DIU como ponto ou linha. Jamais como o T completo. O formato completo do T de cobre só é possível se estivermos vendo a cavidade uterina completa, tanto o lado direito, quanto o esquerdo da região fúndica, o que não é possível no longitudinal. Concluímos, portanto, que o corte não é longitudinal, mas frontal, ou seja, a parede anterior seria a margem lateral esquerda do útero e a posterior, seria a lateral direita. Ou seja, o corte é frontal. Esse tipo de corte raramente é observável pelo US bidimensional, sendo quase exclusivo do US-3D e isso ocorre quando o útero torce para a direita ou à esquerda da linha mediana. No corte frontal a espessura do endométrio não é vista, sendo mostrada toda a camada que reveste a parede lateral direita e a lateral esquerda, por isso que parece mais espessa. Como não se tem flexibilidade de se buscar o corte em outras posições pela via vaginal, a alternativa foi buscar a espessura correta no transversal. A contra-prova é muito simples: se você tem espessamento endometrial verdadeiro ele seria mostrado tanto no corte longitudinal, quanto no transversal.

Residentes colaboradores:
DRA. KÁTIA ANDRIONI

QUAL A ESPESSURA DO ENDOMÉTRIO CORRETA?

Figura 1. Imagem longitudinal do útero pela via transvaginal.

Figura 2. Corte longitudinal do útero mostrando o DIU dentro da cavidade uterina e o endométrio mensurado no corpo, variando entre 5.0 e 6.8mm.

Figura 3. Corte transversal do útero mostrando o DIU dentro da cavidade uterina e o endométrio mensurado no corpo, variando entre 2.3 e 2.4mm

Realizamos um ultrassom de pelve em 18/03/2009 em uma paciente com 42anos, no sétimo dia do ciclo menstrual, assintomática. Neste exame constatamos que apresentava DIU bem posicionado na cavidade uterina e a imagem ultrassonográfica, obtida pelo módulo B em escala de cinza pela via transvaginal, permitiu identificar que o DIU tinha formato em T (usualmente T de cobre), conforme mostrado na figura 1.

A paciente, que se encontrava no sétimo dia do ciclo menstrual, conforme comentado previamente, referia que o sangramento menstrual havia cessado no dia anterior. Ao retirarmos o transdutor transvaginal não detectamos vestígios de sangue aderido ao preservativo. A medida da camada única do endométrio (para não incluir o DIU nas dimensões do endométrio) foi de:
5.0 a 6.8mm pelo corte longitudinal (figura 2);
2.3 a 2.4mm pelo corte transversal (figura 3).
A minha pergunta é: qual das duas medidas está correta? E a resposta a esta pergunta tem implicações nas hipóteses diagnósticas que eu colocaria na conclusão. Eu teria duas possibilidades a serem consideradas:
Se a medida correta for de 5.0 a 6.8mm, para camada única equivaleria a endométrio de 10.0 a 13.6mm de espessura total (camada dupla), sendo normal até 2.0-3.0mm para esta fase do ciclo (camada única) ou 4.0 a 6.0mm (camada dupla), ou seja , o endométrio estaria significantemente espessado e possivelmente corresponderia a hiperplasia endometrial ou pólipos endometriais .
Se a medida correta for de 2.3 a 2.4mm, para camada única no sétimo dia do ciclo menstrual, equivaleria a endométrio de 4.6 a 4.8mm de espessura total (camada dupla), sendo normal até 2.0-3.0mm para esta fase do ciclo (camada única) ou 4.0 a 6.0mm (camada dupla), ou seja, o endométrio estaria com espessura normal e não necessitaríamos colocar nenhuma hipótese diagnóstica patológica.
Podemos antecipar que as imagens apresentadas permitem deduzir corretamente a espessura correta, mas o que interessa é saber qual é a correta e porque.

Residentes colaboradores:
DRA. KÁTIA ANDRIONI

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