20/07/2010

Elastografia - Conheça as Desvantagens do Método Manual

Usando a Elastografia em Tempo Real para a avaliação de Lesões Mamárias - Nossa experiência inicial

Sughra Raza, MD, Ayodule Odulate, MD, Eugene M. W. Ong, MBBS, MRCP, FRCR, Sona Chikarmane, BS and Chad W. Harston, MD
Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts USA (S.R., S.C., C.W.H.); Riverside Community Hospital Breast Imaging Center, Riverside, California USA (A.O.); and Tan Tock Seng Hospital, National University Hospital, Singapore (E.M.W.O.). Dr Harston is currently with Wilford Hall Medical Center, Lackland Air Force Base, San Antonio, Texas USA.

2010 by the American Institute of Ultrasound in Medicine
J Ultrasound Med 29:551-563 • 0278-4297

Objetivo. O objetivo deste estudo foi avaliar prospectivamente a performance da Elastografia tecidual em Tempo Real (RTE) na avaliação das massas mamárias e correlacionar as avaliações entre a RTE e o sistema BIRADS com os achados anátomo-patológicos. Métodos. Foi obtido consentimento informado de todos os pacientes para este estudo aprovado pelo comitê institucional. Pacientes com lesões mamárias visíveis ultrassonograficamente, para os quais foi recomendada biópsia, foram considerados potenciais participantes deste estudo. Entre outubro de 2006 e fevereiro de 2008, 186 mulheres com 200 lesões foram inscritas. 12 lesões em 11 pacientes foram excluídas, resultando numa população (de estudo) de 188 lesões em 175 mulheres. Após exames rotineiros em US modo-B, a RTE foi realizada usando a técnica de compressão manual à mão livre. Às lesões estudadas foram atribuídas Escores Elásticos (ES) baseados no sistema proposto por Itoh et al (Radiology 2006,239:341-350), onde 1 é normal e 5 representa tensões anormais. O tamanho da lesão na RTE e no US em modo B foram comparados. Os resultados foram correlacionados com a avaliação BIRADS e com os achados anátomo-patológicos. Resultados. Os exames anátomo-patológicos revelaram 61 de 188 neoplasias (32.4%) e 127 de 188 lesões benignas (67.6%). Das lesões malignas, 84% tiveram Score Elástico de 5 e 4, enquanto que 76% das lesões benignas tiveram ES de 1 e 2. A sensibilidade da RTE foi de 92.7% e a especificidade foi de 85.8%, com 4 resultados Falso-Negativos e 16 Falso-Positivos. Das lesões BIRADS 4 comprovadamente benignas pela biópsia, 63 de 76 (82.9%) tiveram ES de 1 e 2, consistente com tecido normal.Conclusão. A Elastografia em Tempo Real pode fornecer caracterização adicional das lesões mamárias, melhorando a especificidade, particularmente para as lesões pouco suspeitas. Palavras-chave: lesões mamárias, ultrassom de mamas, elastografia.

A Elastografia está baseada na premissa de que existe uma diferença inerente na maleabilidade dos tecidos normais versus tecido doente e esta diferença pode ser mensurada como tensão (deslocamento ou alongamento do tecido durante compressão manual) e apresentada em tempo real durante o exame ultrassonográfico. O interesse dos ultrassonografistas de mama na elastografia decorre do desafio diário para se determinar com confiança se uma lesão mamária visível ultrassonograficamente pode ser benigna ou maligna. Embora a caracterização de massas sólidas mamárias tenha melhorado muito desde os anos 90, a especificidade se mantém baixa, e até hoje um número alto de biópsias mamárias resultam em diagnósticos benignos. Portanto, qualquer informação ultrassonográfica que melhore a caracterização da lesão ajudaria a melhorar a especificidade. Recentemente, estudos publicados relataram resultados promissores usando a elastografia, tanto em comparação com o US modo B, quanto em conjunto com os achados do US modo B.
Além dos achados globais da elastografia, vários grupos relataram que as lesões malignas parecem maiores na RTE do que no US modo-B; outros descreveram um padrão de cores, como azul, verde e vermelho padronizados nesta ordem (BGR), associados às lesões císticas.Com pesquisa e investigação contínuas neste método, a inclusão da RTE como outra característica de imagem, pode aumentar o valor preditivo positivo e a especificidade do Ultrassom na avaliação das massas sólidas mamárias. A meta do nosso estudo prospectivo foi determinar a utilidade da RTE na avaliação das massas sólidas ou lesões mamárias indeterminadas na definição clínica com o anátomo-patológico como o padrão de referência. Especificamente, nosso objetivo foi estabelecer a correlação entre os resultados da RTE interpretados prospectivamente com a avaliação BIRADS e diagnósticos anátomo-patológicos das massas mamárias visíveis ultrassonograficamente e determinar se a RTE pode melhorar a diferenciação entre lesões benignas e malignas, assim como aumentar a especificidade e o valor preditivo positivo.

Materiais e Métodos
Este estudo prospectivo foi aprovado pelo Institutional Review Board e está em conformidade com as normas do HIPAA, e tem o consentimento livre esclarecido devidamente assinado pelos pacientes arrolados (protocolo da Istitutional Review Board).

Seleção dos pacientes e Diagnóstico Ultrassonográfico
As pacientes se apresentaram no nosso Centro de Imagem da Mama por várias indicações, incluindo achados mamários palpáveis no exame físico e anormalidades detectadas na mamografia e na RNM. Todos os exames ultrassonográficos de mama foram realizados em um dos 3 aparelhos iU22 (Philips Healthcare, Botherl, WA), usando transdutores de 5 a 12 ou de 5 a 17 MHz. A interpretação ultrassonográfica da massa foi baseada em critérios estabelecidos descritos inicialmente por Stravros et al em 1995 e incluíram avaliação da forma, margens, ecotextura interna, orientação do eixo longitudinal e transmissão acústica. A conduta frente aos diagnósticos obtidos levou em consideração todos os dados disponíveis, incluindo os achados obtidos no exame físico e na RNM, características mamográficas e ultrassonográficas. A decisão para biopsiar foi baseada no achado mais suspeito. Categorias de avaliação BI-RADS final foram atribuídas usando as definições do Colégio Americano de Radiologia. Quando do recrutamento deste estudo, nosso grupo não subcategorizou consistentemente as lesões BI-RADS 4 em A, B ou C baseadas em baixo, intermediário e alto (grau de) suspeita, respectivamente. Para o propósito deste estudo, estas subcategorias foram retrospectivamente estabelecidas pelos radiologistas do trabalho durante a revisão, os quais desconheciam os resultados patológicos para minimizar viés. Esta subcategorização retrospectiva foi restrita às lesões que foram prospectivamente designadas BI-RADS 4; lesões BI-RADS 3 e 2 não foram revisadas ou reclassificadas.
Todas as pacientes com lesões mamárias para as quais a biópsia foi recomendada (BI-RADS 4A, 4B, 4C e 5) foram consideradas pacientes potenciais para o estudo. Sete pacientes com avaliação final de BI-RADS 2 ou 3 também foram submetidas à biópsia solicitada tanto pela paciente quanto pelo médico de referência. As participantes do estudo foram inscritas com base em um consentimento para participar, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido, co-assinado pelos organizadores do estudo que estavam disponíveis. Assim, a população estudada consistiu de pacientes consecutivas com massas mamárias visíveis ultrassonograficamente que iriam ser biopsiadas. Pacientes que tinham intervenção cirúrgica ou percutânea prévia na área de interesse clínico atual, ou adjacente à mesma, foram excluídas. Uma vez incluídas no estudo, a RTE foi realizada tanto após o diagnóstico (ultrassonográfico), na mesma visita, ou imediatamente antes da CORE biópsia guiada pelo ultrassom.

Elastografia em Tempo Real
A Elastografia em Tempo Real foi realizada em um sistema HI VISION 8500 (HITACHI) aprovado pela FDA. Este sistema é capacitado para Ultrassonografia em modo B, Doppler e Elastografia. Cada lesão estudada foi inicialmente examinada com o US modo B usando um transdutor linear de 12.5MHz para obter a forma, as margens, a orientação a transmissão acústica, o tamanho (a maior dimensão) e a distância entre a região anterior da massa e a pele. O mesmo transdutor foi então equipado com uma placa plana recomendada, aumentando a superfície da cabeça do transdutor, promovendo melhor contato com a pele pela compressão, e reduzindo resvalamentos laterais (deslocamento lateral) para a Elastografia. A Elastografia foi realizada por 1 dos 3 radiologistas que participavam do estudo (um investigador com 17 anos de experiência em US de mamas e especificamente treinado para as aplicações da Hitachi ou 1 dos 2 dos médicos especialistas em imagem da mama, que foram treinados pelo investigador principal e nas aplicações do Hitachi). A técnica de compressão manual à mãos livre descrita por Itoh et al foi usada para gerar as imagens elastográficas. Isto foi realizado aplicando inicialmente uma leve pressão com o transdutor, somente o suficiente para manter o contato com a pele. Uma imagem elastográfica foi então criada pela depressão da mama, de aproximadamente 1 a 2 mm posteriormente e descomprimindo, ao mesmo tempo que mantém o contato da pele numa rápida manobra vibratória, de aproximadamente 5 a 7 ciclos de compressão e descompressão por segundo, ou 300 ciclos por minuto. Uma escala de compressão de 1 a 7 era visível na tela, e imagens eram obtidas apenas quando a compressão ideal atingia a escala de 2 a 4. Deve-se notar que a compressão manual para a Elastografia na verdade necessitou inicialmente de um reaprendizado da pressão de varredura para aplicação de uma compressão mais leve. Um mapa colorido de elasticidade sobreposto nas imagens em modo B foi mostrado no lado esquerdo da imagem exibida em dual, enquanto a imagem em escala de cinza correspondente estava à direita. Esta visualização contínua em tempo real permite o posicionamento adequado do transdutor. Durante a Elastografia, tanto as imagens estáticas quanto as dinâmicas foram obtidas e armazenadas no disco rígido do HI VISION 8500 e transferidos para nosso sistema de comunicações e departamento de arquivamento de imagens.
Os radiologistas do estudo revisaram todos os exames o aparelho Hitachi, medindo a profundidade da lesão na escala de cinza da superfície da pele até a margem superficial da lesão.
O maior eixo da lesão foi medido em ambos: na Elastografia e na imagem correspondente em modo B. O tamanho em modo B incluiu o halo ecogênico, quando visível. O tamanho na Elastografia incluiu as margens visíveis da massa baseado na atribuição de cores. Imagens em vídeo foram revisadas, e um escore elástico (ES) para cada lesão foi atribuído por consenso, baseado num sistema de pontuação de 5 pontos proposto por Itoh et al e resumido aqui: escore 1, tecido com maleabilidade normal mostrando a mesma elasticidade em toda a área examinada; escore 2, a mesma elasticidade na maior parte da massa hipoecóica com mínima variabilidade; BGR (azul/verde/vermelho), em camadas na Elastografia com a aparência do azul superficialmente e, então, verde e vermelho nas porções mais profundas da lesão, o que foi associado a cistos complicados (para a finalidade deste estudo, estas lesões foram consideradas uma subcategoria do escore 2); escore 3, elasticidade na periferia com preservação da massa hipoecóica; escore 4, mínima elasticidade na região hipoecóica; e escore 5: mínima elasticidade sobre toda a massa hipoecóica ou na área ao redor.
Este sistema de pontuação tem sido utilizado por outros pesquisadores, mostrando que lesões benignas tendem a ter escore elástico de 1 e 2, enquanto que a maioria das lesões malignas tem escores de 4 e 5. Uma probabilidade intermediária de malignidade é associada às lesões com escore 3.

Método de biópsia e Correlação patológica
Todas as biópsias percutâneas mamárias foram realizadas com biópsias tipo CORE grossas usando agulhas 14G (Bard Biopsy Systems, Tempe, AZ) ou com dispositivo à vácuo de calibre 11 (Mammotome; Johnson &Johnson, Cincinnati, OH), que forneceram os diagnósticos patológicos finais.

Análise Estatística
Foi calculado resumo das estatísticas de sensibilidade e especificidade usando tabelas de contingência 2x2.Testes de hipótese foram usados para calcular o valor P para o tamanho e profundidade da lesão; a análise das características do operador receptor foi realizada para a determinação da acurácia.

Resultados
Entre outubro de 2006 e fevereiro de 2008, 186 participantes do estudo com 200 lesões foram arroladas no estudo. Doze lesões em 11 mulheres foram excluídas porque as pacientes mudaram de idéia sobre a participação, preferindo seguimentos ultrassonográficos à biópsia, ou os resultados das biópsias subseqüentes não estavam disponíveis. A população do estudo, portanto, consistiu de 188 lesões em 175 pacientes, com uma média de 47.1 anos ( variou de 30 a 83 anos). O tamanho médio das lesões, baseado no maior tamanho medido no US modo B, foi de 10.9mm (variou de 3 a 35mm); a profundidade média das lesões foi de 8.8mm (variou de 1 a 26mm).
Os exames patológicos revelaram 61 de 188 malignidades (32.4%) em mulheres com uma média de idade de 57.3 anos (variou de 25 a 83 anos), o tamanho médio da lesão no modo B de 11.2mm (variou de 3 a 35mm), e o tamanho na Elastografia de 15.5mm ( variou entre 5 e 41mm). A profundidade média foi de 10mm (variou de 1 a 19). Os detalhes histopatológicos dos 60 carcinomas invasivos e 1 carcinoma ductal in situ puro são mostrados na tabela 1. Destas neoplasias, 51 das 61 (83.6%) foram prospectivamente designados escores ES 5 (n=45) e ES 4 (n=6). Para os 10 restantes (16.4) foram prospectivamente atribuídos escores ES 3 (n=6) e 2 (n=4).
As 127 lesões remanescentes das 188 (67.6%) eram benignas em mulheres com média de 42.1 anos (variou de 21 a 74 anos), o tamanho médio no US modo B foi de 10.8mm (variou de 2 a 35mm) e o tamanho elastográfico de 11.3mm (variou de 2 a 37mm). A profundidade média foi de 8mm (variou de 2 a 26mm). Os diagnósticos benignos estão detalhados na tabela 2. Destas 127 lesões benignas, 97 (76.4%) foram interpretadas como ES 1 (n=22) e ES 2 (n=75), enquanto 30 de 127 (23.6%) foram ES 3 (n=14), ES 4 (n=11) e ES 5 (n=5). A idade média das pacientes com lesões malignas foi significativamente maior do que daquelas com lesões benignas (P <.0001).

Tabela 1. Tipos histopatológicos das lesões malignas

Tipo histopatológico	n
carcinoma intra ductal	47
carcinoma lobular invasivo	6
carcinoma invasivo com características mistas	4
carcinoma tubular invasivo	1
carcinoma mucinoso invasivo	1
linfoma de células B	1
carcinoma ductal in situ	1
Total	61

Score de elasticidade e correlação histopatológica

• Lesões com escore de elasticidade 5: 50 de 188 lesões estudadas (26.6%) foram interpretadas como escore 5 (Figura 1), das quais 45 (90%) eram malignas e 5 (10%) eram benignas. Todas as lesões malignas com escore 5 eram carcinomas invasivos. Lesões benignas incluíam lesão radial esclerosante (n=1), cicatriz (n=1), nódulo de adenoma (n=1), cisto apócrino (n=1) e lesão papilar (n=1).
  
• Lesões com escore de elasticidade 4: este escore foi atribuído para 17 de 188 lesões (9.0%), das quais 6 (35.3%) eram malignas e 11 (64.7%) eram benignas. Lesões malignas incluíam carcinoma ductal invasivo (CID, n=5) e linfoma de células B (n=1). Lesões benignas eram compostas por 7 fibroadenomas, 2 cistos, 1 papiloma e 1 necrose gordurosa.
  

Tabela 2. Tipos histopatológicos das lesões benignas

Tipo histopatológico	n
Fibroadenoma	68
Lesão cística	23
Tecido mamário denso ou lactífero	8
Papiloma intra ductal	8
Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa	4
Adenose nodular ou esclerosante	3
Necrose gordurosa	3
Cicatriz ou lesão esclerosante radial	2
Outros	8
Total	127

Figura 1. Duas lesões malignas interpretadas como BI_RADS 5 e ES 5. A, mamografia de rotina (não mostrada) em mulher de 65 anos mostrou uma área de calcificações heterogêneas na mama esquerda. Ultrassonografia mostrou mostrou uma massa microlobulada de 2cm na região das calcificações, interpretadas como BI-RADS 5. Elastografia em tempo real mostra ausência de elasticidade (difusamente azul) em toda a massa e ao redor da mesma (ES 5). O tamanho da lesão na elastografia (setas finas) é maior do que na imagem em escala de cinza (setas espessas). O exame anátomo-patológico revelou Carcinoma intra ductal invasivo grau 3 com Carcinoma intra ductal in situ. B, Mulher de 65 anos com mamografia de rotina mostrando densidade focal no quadrante súpero-lateral direito avaliada com US. Uma massa hipoecóica irregular medindo 16 x 11 x 10mm mostrando margens não distinguíveis e sombra acústica, classificada como BI-RADS 5. Na Elastografia, a área com ausência de elasticidade mede 19mm de largura (setas finas), ultrapassando a largura de 11mm medida na imagem em escala de cinza (setas grossas), correspondendo ao ES 5. Core biópsia guiada pelo US revelou Carcinoma intra ductal invasivo grau 1.

Lesões com escore de elasticidade 3: houve 20 de 188 (10.6%) lesões caracterizadas como escore 3. Destas, 6 (30%) eram malignas e 14 (70%) eram benignas. Lesões malignas incluíam 4 CIDs (Figura 2), 1 carcinoma tubular invasivo e 1 CDIS. Lesões benignas incluíam 7 fibroadenomas, 4 cistos, 1 papiloma, 1 adenose esclerosante e 1 hiperplasia epitelial.

Figura 2. Imagens de mulher de 44 anos cuja mamografia de rotina (não mostrada) revelou assimetria focal em mama direita. US mostra uma massa hipoecóica de 12mm com possível reforço acústico (setas grossas), avaliada como BI-RADS 4B. A imagem elastográfica em tempo real mostrou elasticidade na periferia da massa, com ausência central (setas finas), correspondendo a ES 3. A core biópsia guiada pelo US revelou Carcinoma intra ductal invasivo grau 2 com carcinoma intra ductal in situ.

Lesões com escore de elasticidade 2: este escore foi atribuído prospectivamente para 79 de 188 lesões (42.0%), das quais 75 (94.9%) eram benignas e 4 (5.1%) eram malignas (Tabelas 1 e 2). Das 4 lesões malignas, 2 eram de carcinomas intra ductais invasivos (CID) grau 3/3 medindo mais de 2cm com 13 e 15mm de profundidade, 1 com extensa necrose (Figura 3); outro CID de grau 2/3 medindo 5x9x5mm e à 14mm de profundidade; a última era um carcinoma invasivo de grau 2/3 com características intra-ductais e lobulares medindo 12x11x15mm à 18mm de profundidade. Das 75 lesões benignas neste grupo, 10 mostraram prospectivamente um mapa colorido em camadas (BGR) para 5 cistos (Figura 4), 4 fibroadenomas (Figura 5) e 1 necrose gordurosa.

Lesões com escore de elasticidade 1: Este escore foi obtido para 22 de 188 lesões(11.7%); todas (100%) eram benignas (Figura 6).

Figura 3. US de nódulo palpável no quadrante súpero-lateral direito de mulher de 49 anos revela massa hipoecóica irregular com margens indistintas medindo 25x21x16mm (setas grossas), avaliado como BI-RADS 4C. Na Elastografia, o padrão de mosaico na parte mais profunda da massa (setas finas) levou a uma avaliação ES2. Em retrospecto, a Elastografia anterior realizada no nosso estudo foi erroneamente avaliada, provavelmente devido ao grande tamanho da lesão. A verdadeira margem real da lesão pode estar muito maior (setas superiores).Biópsia da lesão revelou Carcinoma intra ductal invasivo grau 3 com extensa necrose tumoral.

Figura 4. Mamografia de rotina em mulher de 51 anos realizada em outro serviço revelou dois nodulos na mama esquerda. Um deles era um cisto simples no US, o outro era uma massa sólida, para a qual foi recomendada biópsia.O US durante a biópsia revelou uma massa hipoecóica circunscrita, possivelmente mais alta do que larga, medindo 6x6x5mm, com interface abrupta e suave sombra acústica (setas grossas), avaliada como BI-RADS 4A. Elastografia revelou um mapa colorido em camadas azul, verde e vermelho (setas finas). A aspiração revelou cisto com líquido espesso e resolução da lesão.

Figura 5. Um nódulo pequeno foi visto em região medial da mama direita em mamografia de rotina em mulher de 45 anos. O US mostrou uma massa hipoecóica redonda e circunscrita de 8x8x 5mm com interface abrupta e sombra acústica posterior (setas grossas), avaliada como BI-RADS 4B. Elastografia em tempo real revelou um mapa colorido em camadas azul, verde e vermelho (setas finas). Core biópsia guiada pelo US revelou fragmentos de fibroadenoma.

Figura 6. Mamografia de rotina em mulher de 41 anos (não mostrada) mostrou possível massa no quadrante súpero-lateral direito. US mostra massa oval hipoecóica circunscrita de 19x 15x6mm com orientação paralela à pele (setas espessas), avaliada como BI-RADS 4A. Elastografia em tempo real revelou elasticidade em toda a massa (ES 1; setas finas). Core biópsia guiada por US revelou alterações fibroadenomatóides, corroborando os achados de imagem.

Correlação de tamanho entre Ultrassom em modo B e Elastografia
Para todas as lesões benignas, o tamanho médio no US modo B foi de 10.8mm, e o tamanho correspondente na Elastografia foi de 11.3mm, refletindo uma diferença média de 5.9% a mais. Para lesões malignas, o tamanho médio foi de 11.2mm no US modo B e 15.5mm na Elastografia, com uma variação média de 53.1% a mais (Figuras 1B e 7). O percentual de diferença nos tamanho obtidos com o US modo B e a Elastografia nas lesões malignas foi significativamente maior do que nas benignas (P<.0001).

Figura 7. Mamografia de rotina em mulher de 41 anos mostrou massa espiculada na região superior da mama esquerda. O US mostrou uma massa hipoecóica fina de 7x8x6mm com margens indistintas (setas grossas), avaliadas como BI-RADS 4C. Elastografia em tempo real mostrou ausência de elasticidade na lesão e ao redor da mesma (setas finas; largura da área azul > largura na imagem em escala de cinza), interpretada como ES 5.Core biópsia guiada por US revelou ser uma cicatriz radial.

ES	BI-RADS	Tamanho da lesão, mm	Profundidade da pele, mm	Tipo Histológico	Grau	Linfonodo	Marcadores Tumorais
2	4B	26	13	CID	III	NA	ER/PR–, Her-2/neu–
2	4C	24	15	CID	III (necrose extensa)	Negativo	ER/PR–, Her-2/neu+
2	5	15	18	Invasivo Misto	II	Negativo	ER/PR+, Her-2/neu–
2	5	9	14	CID	II	Negativo	ER/PR+, Her-2/neu–

ER indica estrogênicos receptores; NA, não disponível; Her-2/neu, receptor 2 de crescimento epitelial humano;
PR, receptor de progesterona.

Achados Falso-Positivos da Elastografia
5 lesões avaliadas como ES 5 eram benignas (Figura 7), com tamanho médio de 7mm (de 5 a 11 mm) e profundidade média de 12 mm ( de 7 a 15mm). Destas lesões, 3 eram BI-RADS 4C e 2 BI-RADS 4B. O exame anátomo-patológico mostrou 1 lesão esclerosante radial, 1 cicatriz, 1 cisto apócrino, 1 adenose nodular e 1 lesão papilar. Das 11 lesões ES 4 que eram benignas, todas foram avaliadas como BI-RADS 4, com tamanho médio de 11 mm (de 4 a 27 mm) e profundidade média de 12 mm ( de 2 a21 mm).

Profundidade da lesão e Acurácia da Elastografia
A profundidade da lesão foi medida da superfície da pele até a margem superficial da lesão. A análise dos nossos dados utilizando diferentes profundidades de corte não revelou nenhum achado falso-negativo nas profundidades ≤ 12mm, e a acurácia da elastografia caiu progressivamente em lesões mais profundas que 12mm. As lesões que foram erroneamente classificadas na Elastografia tiveram uma media de profundidade de 12.8mm com um SD de 5.4mm, enquanto que as lesões para as quais a Elastografia previu o resultado com acurácia tiveram uma média de profundidade de 8.3 mm com um SD de 4.6 mm. As lesões avaliadas sem acurácia eram significativamente mais profundas (P = .0001).

Análise Estatística
Dependendo se o corte incluiu ou não lesões com escore ES 3, nosso estudo mostrou que a Elastografia apresentou sensibilidade de 84% a 93% e especificidade de 76% a 87%. O valor preditivo positivo foi maior que 76%, enquanto que p valor preditivo negativo foi maior que 96%. Uma análise detalhada é fornecida na tabela 6.

Tabela 6. Análise Estatística da Elastografia (RTE) e US modo B


Sensibilidade, % (CI)Especificidade, % (CI)VPP, % (CI)VPN, % (CI)

Modalidade
RTEa	93.4 (83.3–97.9)	76.3 (67.9–83.2)	65.5 (54.5–75.2)	96.0 (89.6–98.7)
RTEb	83.6 (71.4–91.4)	87.4 (80.1–92.4)	76.1 (63.8–85.3)	91.7 (85.0–95.7)
RTEc	92.7 (81.6–97.6)	85.8 (77.8–91.4)	76.1 (63.9–85.3)	96.0 (89.6–98.7)
Modo Bd	100 (92.6–100)	7.1 (3.5–13.4)	34.1 (27.3–41.6)	100 (62.8–100%)
Modo Be	98.4 (90.0–99.9)	66.9 (58.0–74.9)	58.8 (48.6–68.3)	98.8 (92.8–99.9)

CI indica intervalo de confiança; VPN, valor preditivo negativo; VPP, valor preditivo positivo.
amalignos: escores ES 3, 4 e 5. Benignos: ES 1 e 2.
bmalignos: ES 4 e 5. Benignos: ES 1, 2, e 3.
cmalignos: ES 4 e 5. Benignos: ES 1 e 2.
dmalignos: BI-RADS 4A, 4B, 4C e 5 and. Benignos:BI-RADS 2 e 3.
emalignos: BI-RADS 4B, 4C e 5. Benignos: BI-RADS 2, 3 e 4A.

Discussão

Nossos resultados corroboram os achados relatados por outros pesquisadores, mostrando sensibilidade de 93% e especificidade de 86% para a Elastografia (considerando escores 1 e 2 como benignos e escores 4 e 5 como malignos), e comparando-se com o US modo B a sensibilidade foi de 98% e a especificidade foi de 67% (considerando lesões BI-RADS 2, 3 e 4A como benignas). Apesar de vários estudos terem avaliado a elastografia isoladamente ou em comparação com o US modo B, três estudos anteriores também relataram correlações entre elastografia e BI-RADS. Entretanto, apenas 1 estudo incluiu as categorias de suspeita baixa, intermediária ou alta para as lesões BI-RADS 4. Em seu relatório de 2006, Thomas et al mostraram menor sensibilidade e maior especificidade para a Elastografia comparada com BI-RADS e sugeriram que isto era particularmente útil nas lesões BI-RADS 3. Em 2007, Tardivon et al relataram uma especificidade para BI-RADS de 47.5% e para Elastografia, de 86.9%. Recentemente, Cho et al relataram uma especificidade para BI-RADS de 33% e, para Elastografia, de 96.4%. Se considerarmos no nosso estudo os escores 1 e 2 como indicativos de lesões benignas e escores 4 e 5 como provavelmente representando tecido anormal ou maligno, nossos resultados representarão especificidade de 85.8% para a Elastografia comparada com 7.1% baseada na nossa classificação BI-RADS quando a categoria 4 não é subdividida em A, B e C.

Pelo fato de que a indicação de biópsia é geralmente baseada nos achados mais suspeitos em cada caso, e devido nosso estudo não ter incluído neoplasias com características benignas pela escala de cinza, não esperávamos que os achados da Elastografia evitassem a recomendação de biópsia para tais lesões. Nós categorizamos prospectivamente 60 de 61 neoplasias malignas (98%) como BI-RADS 5 (n = 39), 4C (n = 17) e 4B (n = 4). O único caso remanescente (2%) foi interpretado como BI-RADS 4A e escore ES 4 e era um carcinoma mucinoso invasivo de 4mm, com linfonodo negativo. Nós sugerimos que a elastografia tem pouca utilidade clínica em caracterizar lesões BI-RADS 5.

Neste estudo, 76 de 77 lesões BI-RADS 4A (99%) eram benignas. Baseados na Elastografia, 63 de 76 (83%) foram prospectivamente classificadas com escores de 1 (n = 15) ou 2 (n = 48), indicando tecido benigno. 8 de 76 (10.5%) tinham ES 3 e 5 tinham ES 4 (7.8%). No nosso estudo, todas as lesões BI-RADS 4A que tiveram ES de 1, 2 e 3 eram benignas. Da mesma forma, Cho et al descobriram que todas as lesões BI-RADS 4A com ES de 1 (n = 22) e 3 (n = 8) eram histologicamente benignas, mas 2 das suas 18 lesões BI-RADS 4A com ES de 2 eram malignas. Considerando lesões 4A como provavelmente benignas e então agrupando-as com BI-RADS 3 e 2, nossa especificidade recalculada baseada em BI-RADS atinge 66.9%. Este grupo de lesões com baixa suspeita (BI-RADS 4A) pode ser uma área onde a Elastografia tem o papel mais benéfico, mostrando características elastográficas com elevada probabilidade de benignidade e talvez nos permitindo reinterpretar algumas lesões BI-RADS 4A como BI-RADS 3 ou mesmo 2.

Houve 34 lesões BI-RADS 4B retrospectivamente avaliadas em nosso estudo, das quais 30 (88%) eram benignas. Neste grupo benigno, 21 de 30 (70%) tiveram ES de 1 ou 2. Os outros 9 de 30 (30%) tinham ES 3 (n = 2), ES 4 (n = 5) e ES 5 (n = 2). Das 4 lesões malignas com BI-RADS 4B, 3 (75%) tinham ES 5, e 1 tinha ES 2. A lesão ES 2 era um carcinoma intra ductal invasivo de 26mm à 13mm de profundidade. Dentro deste grupo de 34 lesões, a lesão ES 1 era benigna, e 3 das 4 neoplasias malignas tiveram ES 5. O grupo BI-RADS 4B consistiu do maior número de lesões indeterminadas, e a Elastografia também não pôde predizer com confiança os achados patológicos.

Das lesões avaliadas como BI-RADS 4C em nosso estudo, 12 de 29 (41%) eram benignas. A avaliação elastográfica destas lesões 4C também foram incertas, com o ES variando de 2 a 5. Isto incluiu uma ampla variedade de tipos patológicos, indo desde tecido mamário normal até adenose esclerosante, cistos apócrinos, alterações fibroadenomatosas, inflamação crônica, cicatriz radial e lesões papilíferas. Das 9 lesões BI-RADS 3 ou 2 consideradas benignas, todas tiveram ES de 1 ou 2, sugerindo que a adição da Elastografia ao US modo B pode ajudar a aumentar a confiança na interpretação e avaliação final.As lesões com ES 3 foram um grupo difícil para se caracterizar com os achados da Elastografia, mostrando elasticidade mínima na porção central da lesão e elasticidade normal na periferia. Apesar de, em alguns estudos prévios, lesões ES 3 terem sido agrupadas com as lesões ES 2 e 1 como provavelmente benignas, no nosso estudo, as lesões que nós classificamos como ES 3 tiveram uma taxa de malignidade positiva de 30%. Com esta taxa positiva, as lesões ES 3 não poderiam ser consideradas provavelmente benignas mas eram indeterminadas e tiveram que ser submetidas a biópsia. Nós realizamos um cálculo extra da acurácia no qual estas lesões com ES 3 “realmente indeterminadas” foram excluídas dos cálculos. Experiências adicionais na avaliação deste escore poderá mudar a forma como ele se encaixa com os outros escores. Houve 4 de 61 casos (6.6%) com achados da Elastografia falso-negativos que foram interpretados como ES 2 e que se revelaram malignos. Embora alguns destes casos tenham sido realizados no início do nosso estudo, quando a experiência era limitada, a diferença na acurácia global entre os achados iniciais e finais do nosso estudo não foi estatisticamente significante. Um caso incluía necrose extensa e era talvez muito grande (26 mm) e profunda (15 mm) para uma Elastografia ideal. Porém, mesmo nas revisões, não descobrimos nenhum fator comum aparente para explicar esta discrepância. Mas, avaliações BI-RADS destas lesões foram 4B, 4C e 5; assim, a análise histológica não seria atrasada pelos achados da elastografia. Um estudo de 111 nódulos de Itoh et al incluíu escores de Elastografia falsos-negativos em casos de carcinoma intra ductal in situ e carcinomas invasivos não esquirrosos, enquanto que Giuseppetti et al relataram achados falsos-negativos inclusive de carcinoma invasivo com características mistas lobular e ductal, carcinoma lobular e carcinoma ductal. Nossos casos com achados falsos-negativos (ES 2) estão detalhados na Tabela 4 e incluíram 3 CIDs e 1 carcinoma lobular invasivo (misto ductal e lobular), grau 2 e 3. Para minimizar os falsos-negativos, Tardivon et al recomendaram em um relato de 2007 que todas as lesões ES 3 sejam biopsiadas porque isto aumenta a sensibilidade enquanto ainda mantém a especificidade a níveis acima da obtida com o US modo B. Achamos que considerar os casos com ES 3 em uma categoria separada (indeterminada) aumentou nossa sensibilidade de 84% (se eram consideradas benignas) para 93% Entretanto,iríamos sugerir que a decisão de biopsiar estas lesões deveria ser auxiliada por uma combinação de achados da US modo B e da Elastografia.Nossos casos de falsos-positivos na Elastografia (5 lesões com ES 5 e 11 com ES 4) também eram suspeitas na US modo B e interpretadas como BI-RADS 4 (Tabela 4). Embora algumas destas entidades patológicas para as quais elasticidade ou tensão anormais não sejam surpresa (cicatriz radial ou fibrose cicatricial), outras foram variáveis.Descobrimos que os casos falsos-negativos e falsos-positivos estavam em locais mais profundos (mais distantes da superfície escaneada) do que aquelas que foram caracterizadas de forma acurada pela elastografia. Nós observamos o ponto discutido por Thomas et al de que ambos os observadores no estudo deles concluíram independentemente que as lesões localizadas com profundidade acima de 1 cm não podem ser avaliadas de forma adequada pela elastografia. A análise dos nossos dados usando várias profundidades de corte não revelaram nenhum falso-negativo em profundidades ≤12mm, e a acurácia da elastografia caiu progressivamente nas lesões onde a profundidade estava acima de 12mm, sugerindo ser esta uma profundidade de corte a ser considerada.Um mapa elastográfico colorido em camadas azul/verde/vermelho (BGR) foi associado a cistos complicados. Em nosso estudo, vimos isto aparecer em 10 de 188 lesões (5.3%), incluindo 5 cistos (50%), 4 fibroadenomas e 1 necrose gordurosa. Acredita-se que isto seja um artefato colorido relacionado à escassez de ecos afetando o cálculo da elasticidade. A revisão histológica dos 4 fibroadenomas revelou 3 com estroma mixóide e 1 com estroma denso. A significância destes achados requer nova avaliação em grandes séries. Observar que apenas 5 dos 23 cistos do nosso estudo mostraram coloração BGR na Elastografia.

Nossos resultados corroboram outros estudos mostrando que, enquanto lesões malignas aparecem maiores na Elastografia em comparação com o US modo B (+53.1%), lesões benignas permanecem essencialmente inalteradas (+5.9%), fazendo desta mudança de tamanho uma característica que poderá, em casos equívocos, apoiar uma decisão de biopsiar. Se validada em séries maiores, esta característica poderá provar ser confiável e, portanto, talvez a mais efetiva e útil característica da Elastografia.

Nosso estudo teve diversas deficiências. Primeiramente, reconhecemos que, como experientes ultrassonografistas de mama, na análise de imagens em modo B e na elastografia colocadas lado a lado para avaliar os escores elastográficos, é impossível evitar viés baseado na aparência de uma lesão em escala de cinza. Segundo, nosso estudo não avaliou a variabilidade intra e interobservador, no que diz respeito à interpretação da elastografia. Este assunto pode ser um desafio, especialmente em situações práticas com diferentes níveis de experiência. A realização da elastografia nem sempre foi simples, porque isto depende de múltiplos fatores como o tamanho da mama, densidade, profundidade e proximidade da aréola/mamilo, tornando isto uma dificuldade para alcançar consistentemente a melhor qualidade de imagem para todos os casos. Relatos anteriores mostraram resultados variáveis. Thomas et al tiveram bons valores ƙ (0.86) entre observadores , enquanto que Regner et al mostraram níveis de concordância mistos. Estas limitações da elastografia precisam ser consideradas em outros estudos maiores, e métodos poderão ser desenvolvidos para reduzir a dependência do operador, incluindo mais métodos de avaliação quantitativo da elasticidade e com isso melhorar a sensibilidade e a especificidade da elastografia.

Concluindo, nossos resultados são concordantes com os de outros pesquisadores, e, se validada por estudos maiores, a elastografia combinada com a caracterização pela US modo B poderá potencialmente aumentar nosso nível de confiança a respeito da avaliação final e nos ajudar a evitar recomendações de biópsia para lesões com alta probabilidade de serem benignas.

Nossos Comentários:

Observar que a acuidade do método manual está restrita a lesões superficiais, pois os autores relatam que a acurácia da elastografia caiu progressivamente em lesões mais profundas que 12mm. Esta grande limitação da elastografia manual é eliminada pela elastografia virtual, onde o impulso elastográfico é emitido pelo próprio equipamento, dispensando treinamentos extensos da força de compressão e descompressão, que é muito variável entre os operadores.

Observar que um dos casos falsos-negativos relatados pelos autores, embora incluísse uma área de necrose extensa, era nódulo muito grande (26 mm) e profundo (15 mm) para uma Elastografia ideal pelo impulso manual, corroborando a impressão prévia de que a elastografia manual se restringe à lesões superficiais e apenas a virtual atinge as lesões com profundidade acima de 12mm.

Os autores determinam o ponto crítico além do qual a lesão não pode ser examinada pela elastografia manual como 12mm, corroborada por outros autores incluindo Thomas et al. Enfatizamos que a Elastografia virtual não padece deste mal e pode ser realizada em todas as camadas da mama, pois o impulso é emitido pelo próprio aparelho e ainda tem a vantagem adicional de conseguir determinar a velocidade de propagação nos tecidos, a partir de ondas transversais (perpendiculares ao eixo de propagação do feixe ultrassonográfico do modo B). Esse foi um dos principais motivos pelos quais estamos adquirindo o equipamento Accuson Siemens 2000, que dispõe do módulo ARFI, que é a Elastografia Virtual quantitativa, que pode contornar a questão da profundidade, além de reduzir os erros de observação entre operadores.

Colaboração: Dra. Deborah Rozenkwit – Residente

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