27/02/2009

Aspectos ultrassonográficos de uma fístula gastrocólica incluindo o fluxo colorido

Hyun Cheol Kim, MD, Dal Mo Yang, MD, Wook Jin, MD

Fonte: J Ultrasound Med 2008; 27:1767-1769

O desenvolvimento de uma fístula entre o estômago e cólon pode ocorrer como uma complicação da doença benigna ou maligna. Fístulas gastrocólicas de origem maligna são relativamente raras e resultam do adenocarcinoma do estômago ou cólon.Os métodos mais úteis para o diagnóstico desta entidade têm sido postulado ser o exame de enema opaco e a radiografia seriada contrastada do trato gastrointestinal superior. Avaliações ultrassonográficas das fístulas foram descritas no aparelho geniturinário, por exemplo, fístulas vésico-vaginal, reto-vesical e colo-vesical, mas estas avaliações não incluíram a ultrassonografia com Doppler colorido. Além disso, embora a ultrassonografia com Doppler colorido permita avaliações reais do fluxo sanguíneo real, qualquer tecido ou movimentação dos tecidos ou líquidos podem produzir um sinal Doppler. Assim, os autores propõem que a ultrassonografia com Doppler colorido, combinada com a compressão manual ou com o transdutor, pode facilitar a detecção dos movimentos dos líquidos dentro do trajeto fistuloso, por meio do sinal Doppler colorido do fluxo. Neste estudo os autores descrevem uma fístula gastrocólica, que produziu um sinal de fluxo colorido, em um paciente com câncer gástrico. Os autores afirmam, até onde vai o conhecimento deles, que nenhum trabalho prévio relatou a utilização do sinal do fluxo colorido para o diagnóstico de fístula gastrocólica.

Descrição do caso

Um homem de 58 anos foi admitido no hospital dos autores com dor epigástrica, perda de peso, vômitos e eructação fecal. Dois meses antes da internação no hospital dos autores, o diagnóstico de câncer gástrico tinha sido feito com base nos achados da biópsia endoscópica em outro hospital, sendo considerado inoperável devido à presença de metástases peritoneais, conforme mostrado pela tomografia computadorizada abdominal. Resultados dos exames laboratoriais realizados no hospital dos autores estavam dentro dos limites da normalidade, exceto pela diminuição do nível da hemoglobina e do número de glóbulos vermelhos.
A ultrassonografia do abdome superior foi realizado com um transdutor convexo de 2 a 5 MHz (iU22; Philips Medical Systems, Bothell, WA). As imagens ultrassonográficas em escala de cinza do abdome superior esquerdo mostraram uma lesão hipoecóica de limites irregulares contendo um componente central ecogênico decorrente da presença de gás seqüestrado no seu interior, conectando a porção inferior do estômago com a porção superior do cólon transverso (Figura 1A). A ultrassonografia com Doppler colorido e com compressão manual e do transdutor mostrou um sinal de fluxo colorido transitório ao longo da porção central da lesão hipoecóica (figura 1B), o qual sugere movimento de fluidos e debris através da fístula gastrocólica.

Figura 1 A. A imagem longitudinal ultrassonográfica do abdome superior esquerdo mostrou uma lesão hipoecóica mal delimitada (setas) entre a porção inferior do estômago (S) e a porção superior do cólon transverso (C). Observe o componente central ecogênico (cabeça de setas), indicando gás flutuando no interior do trajeto fistuloso.

Figura 1 B. Ultrassonografia longitudinal com Doppler colorido, obtida com compressão manual e do transdutor mostra um sinal de fluxo colorido transitório gerado pela movimentação de fluídos e debris através da porção central da massa hipoecóica (setas).

Imagens da tomografia computadorizada obtidas logo após a ultrassonografia visualizou a fístula, a qual tinha sido causada pela invasão da porção superior do cólon transverso pelo carcinoma situado na grande curvatura do estômago (figura 1C). O exame do enema opaco e a radiografia contrastada gastrointestinal seriada não foi realizada por causa do mau estado geral do paciente e recusa do médico. Dez dias após a internação, o paciente foi submetido a uma operação a fim de corrigir uma obstrução do intestino delgado. Durante a operação, a fístula gastrocólica não foi identificada devido à presença de aderências acentuadas adjacentes à massa. Assim, o cirurgião realizou uma derivação pela gastrojejunostomia como cirurgia paliativa e ileostomia para controlar a obstrução colônica.

Figura 1 C. Imagem coronal de tomografia computadorizada reformatada mostrando a fístula (cabeça de setas vazias) entre o lúmen gástrico e lúmen do cólon transverso (setas vazias) no interior de volumosa massa infiltrativa (setas cheias), a qual estava localizada desde a grande curvatura do estômago, até a porção superior do cólon transverso. Observe a dilatação de uma alça intestinal delgada causada por aderências e disseminação peritoneal do câncer gástrico.

Discussão

Embora muitos artefatos Doppler sejam causados pelos ajustes inadequados dos instrumentos e fatores anatômicos, vários tipos de artefatos não estão relacionados ao fluxo sanguíneo ou estruturas vasculares. Por exemplo, o artefato do faiscar, o artefato das margens, o artefato de flash (luzes) e o pseudofluxo. Em particular, o pseudofluxo está relacionado ao movimento dos fluídos mais do que ao fluxo sangüíneo no interior dos vasos e pode mimetizar fluxo sangüíneo real durante a ultrassonografia com Doppler colorido, embora estruturas vasculares verdadeiras estejam ausentes. Além disso, quando os sinais do Doppler colorido são detectados demonstram que há movimentação dos fluídos. Exemplos conhecidos de pseudofluxo são aqueles relacionados à ascite, líquido amniótico, urina e do jato ureteral. Do mesmo modo, no caso aqui relatado, o movimento de fluído no interior do trajeto fistuloso foi facilmente detectado, devido à presença de um sinal de fluxo colorido. Como o líquido dentro do trajeto fistuloso não estava fluindo, foi realizada compressão manual e pelo transdutor durante ultrassonografia com Doppler colorido, para induzir à movimentação do fluído e provocar o aparecimento do sinal de fluxo colorido.

Vários relatórios têm abordado a avaliação ultrassonográfica das fístulas 4-6,9,10 e concluíram que os achados ultrassonográficos poderiam depender da parte do órgão com a qual a fístula se comunicava. As fístulas muitas vezes são visualizadas como trajetos hipoecóicos ou como bandas hiperecóicas representando fluído ou líquido contendo bolhas de gás, respectivamente. No nosso caso, a fístula continha um sinal de Doppler colorido, o qual, pelo conhecimento dos autores, não tinha sido descrito anteriormente e uma estrutura hiperecóica na ultrassonografia em escala de cinza, indicando a presença de bolhas de gás. A importância da compressão abdominal durante a ultrassonografia para detecção de movimentos de líquidos foi mencionado anteriormente por Long e Boultbee 4 e em um estudo de uma fistula colo-vesical.

Uma fístula gastrocólica é uma complicação relativamente rara do câncer gástrico11, e tem sido proposto que é formada como resultado da disseminação inferior do câncer da grande curvatura gástrica, via ligamento gastrocólico, para a porção superior do cólon transverso, seguido por necrose do lúmen-para-o-lúmen3. Uma fístula gastrocólica freqüentemente é demonstrada pelo exame de enema opaco, mas raramente pela radiografia contrastada gastrointestinal. A maior pressão intra colônica gerada durante o enema opaco, provavelmente supera a resistência de uma fístula rígida não distensível e permite a passagem de contraste para o estômago, enquanto que a pressão intragástrica durante a radiografia contrastada gastrointestinal pode ser insuficiente para vencer esta resistência3. Embora o exame do enema opaco ou a radiografia contrastada gastrointestinal não tenha sido possível ser realizada no caso apresentado, a compressão manual e com o transdutor, aplicada durante ultrassonografia, pôde transitoriamente superar a resistência do trajeto fistuloso.

Em conclusão, os autores relatam um caso de fístula gastrocólica que inicialmente foi diagnosticado com a ultrassonografia com base na identificação de um sinal de fluxo colorido. Os autores não afirmam que a ultrassonografia, inclusive com as imagens de Doppler colorido, seja suficiente para detectar fístulas, mas sugerem que a presença de um sinal de fluxo colorido, sob compressão manual e do transdutor, pode ajudar na detecção da fístula.

Bibliografia

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Residentes colaboradores:
1. DRA. KÁTIA ANDRIONI

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