16/03/2009

NCRP relata: CT conduz a aumento maciço na dose de radiação médica

By Eric Barnes

AuntMinnie.com staff writer

03 de Março de 2009

ALERTA

Leia com cuidado o artigo abaixo, que mostra o aumento estarrecedor das doses de radiação a que está sendo submetida a população, com graves implicações para a saúde individual e da sua descendência, pois implica em aumentar o número de mutações celulares que propiciam o câncer e as anomalias estruturais dos filhos gerados após a radiação, sem esquecer seu caráter acumulativo. O estudo relata apenas o que se passa nos EUA, porém o mesmo processo deve estar ocorrendo em muitos outros países. A ausência de regulamentação aqui no Brasil, ao contrário do que já existe lá, faz nos supor que estamos recebendo uma dose de radiação ainda maior do que a relatada no estudo abaixo. Já existem estudos em mamografias realizadas na UERJ (Universidade Estadual do Rio de Janeiro), que apóiam esta nossa inferência e o exame de CT é o grande vilão.

Dra. Lucy Kerr

RESUMO

A população dos Estados Unidos exposta a radiação ionizante de procedimentos médicos cresceu mais do que sete vezes entre o inicio dos anos 80 e 2006 - um aumento em grande parte atribuído ao crescimento espetacular na utilização da CT, de acordo com um novo relatório divulgado hoje pelo Conselho Nacional de Proteção contra Radiações e Medições (NCRP) de Bethesda, MD.

O aumento da exposição à radiação foi devido, principalmente, a maior utilização da CT e da Medicina Nuclear, disse Kenneth Kase, Ph.D., vice presidente sênior da NCRP e presidente da comissão que elaborou o relatório, o qual foi divulgado em conjunto com o encontro nacional da NCRP nos dias 2 e 3 de Março, em Bethesda.

"Essas duas modalidades de imagem contribuíram sozinhas por 36% do total da exposição à radiação e por 75% da exposição à radiação médica na população dos Estados Unidos", disse Kase em uma declaração que acompanha o relatório divulgado.

O relatório constatou que, em 2006, a população dos Estados Unidos de 300 milhões de indivíduos recebeu uma dose efetiva coletiva de radiação médica de 899,000 Sv por pessoa e uma dose efetiva por individuo de 3mSv. Isso é comparado a uma dose efetiva coletiva de 123.700 mSv e uma dose efetiva por individuo de 0.53 mSv, no inicio dos anos 80.

O número de exames de CT e Medicina Nuclear realizado nos Estados Unidos durante 2006 foi estimado em 67 milhões e 18 milhões, respectivamente. Em contrapartida, apenas um número estimado de 18.3 milhões de exames de CT foram realizados nos Estados Unidos em 1983, afirma o relatório.

Os resultados de 2006 mostram um aumento acentuado (por um fator de 7.3) na dose efetiva coletiva ao longo de 25 anos, com um aumento correspondente de 5.7 na dose efetiva por individuo na população dos Estados Unidos, escreveram os autores (o relatório não inclui dose de radioterapia e outros procedimentos de imagem especializados - ver tabela abaixo).

A tabela abaixo mostra a dose efetiva anual por individuo para uma variedade de procedimentos de imagem médicos, do inicio dos anos 80 a 2006.

Dados não incluem a dose de radiação por radioterapia, PET/CT, SPECT/CT, CT/Fluoroscopia e aplicações intervencionistas. Dados do NCRP, "Exposição à radiação ionizante da população dos Estados Unidos", 3 Março de 2009.

Afirma o relatório que a radiação de base representou 3.1 mSv da dose efetiva por indivíduo em 2006 e era 3.0 mSv no início dos anos 80.

As fontes de radiação médica em 2006 resultaram de:

1. CT 49%
2. Medicina Nuclear 26%
3. Fluoroscopia Intervencionista 14%
4. Radiografia convencional e Fluoroscopia 11%

Explode o aumento na dose de radiação na CT

O relatório atribuiu ao uso da CT helicoidal como o principal fator que contribuiu para o aumento da dose individual.

Os autores relatam que "os avanços tecnológicos da CT e a facilidade do uso desta tecnologia tem levado a muitas aplicações clínicas que aumentaram o uso da CT a uma taxa de 8% a 15% ao ano, nos últimos 7 a 10 anos". O relatório cita dados da pesquisa de mercado IMV Divisão de Informação Médica de Des Plaines, Illinois, indicando que o número de tomografias MDCT nos Estados Unidos aumentou de quase 51% do total de exames em 2004 para 71% em 2006.

Em 2006, a média de exposições a CT, obtidas da literatura médica, incluiu as seguintes:

Dados do NCRP "Exposição à radiação ionizante da população dos Estados Unidos", 3 de Março de 2009

"Embora o maior crescimento no número de procedimentos de CT ocorreu no final dos anos 90 e começo de 2000, o uso da tecnologia da CT nos Estados Unidos é provável que continue a aumentar nos próximos 10 anos", afirma o relatório. "Muitas novas aplicações clinicas estão sendo desenvolvidas; a tecnologia da CT pode ser usada com facilidade, o exame é realizado em muito pouco tempo... e fornece imagens de alta qualidade para o diagnóstico".

Os autores afirmam que, embora a radiografia convencional e a fluoroscopia correspondam ao maior número de exames nos Estados Unidos, a dose coletiva efetiva destes exames representa apenas uma pequena porcentagem (11%), do total de dose médica. A opção por estudos de CT em detrimento dos exames radiológicos convencionais é responsável pelo rápido declínio na participação desta categoria na dose total de radiação.

"Alguns exames radiológicos específicos aumentaram, como a mamografia, a qual tinha acabado de ser aceita na prática médica em 1980 como uma ferramenta de rastreio, e o raio X simples do tórax que é um método de rastreamento para internações, pode simplesmente refletir o aumento do número de pacientes com convênios de saúde", disseram os autores. "Assim, a maior parte do aumento da exposição individual de causa médica representa a utilização para novas aplicações clínicas, desde a avaliação da NCRP."

Imaginologia cardíaca domina a Medicina Nuclear

Entre 1982 e 2006, a estimativa de radiação individual nos Estados Unidos, devido diagnóstico por Medicina Nuclear in vivo, aumentou em 460% e a dose efetiva coletiva aumentou em 620%, os autores observaram. Entre 1972 e 2006, os procedimentos diagnósticos em Medicina Nuclear, aumentaram num fator de 5.5, enquanto que a população dos Estados Unidos aumentou em 50%. E, durante a ultima década, houve crescimento de 5% ao ano no número de procedimentos em Medicina Nuclear, enquanto que a população dos Estados Unidos cresceu menos do que 1% anualmente, relataram os autores.

"A Medicina Nuclear tem crescido rapidamente desde o final da II Guerra Mundial. Tem havido uma evolução continua na instrumentação, desenvolvimento de novos radiofármacos e competição com outras técnicas de imagem, escreveram os autores. Em 2006, o número anual de pacientes que se submeteram a Medicina Nuclear foi ligeiramente superior a 17.2 milhões em 2005, resultando em 19.7 milhões de procedimentos realizados.

A Imaginologia Cardíaca isolada representou de toda a radiação da medicina Nuclear em 2005, enquanto que o próximo maior concorrente, a imaginologia óssea, contribuiu com apenas 9.3% do total de radiação. Imaginologia tumoral, com 1.8% do total, foi um terceiro lugar distante.

Por exemplo, um estudo de perfusão cardíaca é responsável por uma dose efetiva de radiação de 12.6 mSv, com o uso do radiofármaco Tecnécio-99m sestamibi e de 33 mSv com o uso do Cloreto de tálio, aproximadamente.

O relatório citou os procedimentos cardíacos intervencionistas em todas as modalidades como outra grande fonte de radiação ionizante. "É interessante notar que os procedimentos cardíacos representam apenas 28% do total de procedimentos, mas a dose efetiva coletiva é de 53% do total de todos os procedimentos intervencionistas", afirmaram os autores.

Excluindo a cardiologia nuclear, o número de procedimentos em Medicina Nuclear aumentou apenas cerca de 1000 procedimentos em mais de 24 anos, enquanto a população dos Estados Unidos cresceu cerca de 30%, disseram os autores.

ACR culpa a auto indicação

Pesando o que está no relatório, o Colégio Americano de Radiologia (ACR), em Reston, VA, advertiu que a Imaginologia médica provê benefícios que devem ser cuidadosamente ponderados contra os riscos da intervenção.

"É essencial que esse relatório não seja interpretado apenas como um aumento no risco para a população dos Estados Unidos, sem também cuidadosamente considerar os tremendos e inegáveis benefícios da Imaginologia médica. Os pacientes devem fazer essas decisões riscos/benefícios relativas aos seus exames de imagem baseadas em todos os fatos disponíveis e em consulta com seus médicos", disse Dr. James Thrall, presidente do Conselho de Chanceleres do ACR.

O ACR disse que as evidências demonstram que os exames da Imagem são responsáveis pelo aumento significante e desnecessário da exposição à radiação e que novas leis são necessárias para limitar a auto indicação por não radiologistas que são muito rápidos para indicar os exames de imagem e muito lentos para adotar as medidas que reduziriam a dose de radiação.

Analisando os estudos revisados "observa-se que, quando os médicos indicam os pacientes para clínicas nas quais eles têm um interesse financeiro, a utilização da imagem é significativamente maior", escreveu o ACR.

Dados do Medicare de 1998 a 2005, mostram que o número de auto indicação dos exames da CT, MRI e Medicina Nuclear cresceu a ponto de triplicar a taxa dos mesmos exames, quando comparados aos realizados em todos os locais, afirmou o ACR.

"Estudos de seguros privados indicam que cerca de metade destes exames de imagem auto referidos é desnecessária e estariam expondo desnecessariamente o paciente à radiação", escreveu o ACR. O medo de processos legais, o avanço tecnológico e a exigência dos pacientes podem também contribuir para o aumento nesta exposição.

A organização advoga leis federais para permitir o credenciamento de clínicas de imagem médica de alta tecnologia, que não estejam registradas como clínicas exclusivamente dedicadas ao diagnóstico por imagem. A maioria das clínicas não radiológicas recebe pouco ou nenhum treinamento em imagem e física da radiação.

"A auto indicação é uma preocupação", disse o diretor executivo da NCRP David Schauer, Sc.D. a AuntMinnie.com, citando um estudo que identificou 16 bilhões de dólares desperdiçados a cada ano em estudos de imagem auto referidos. Outro estudo identificou redução de 44% na dose de radiação quando os critérios adequados do ACR foram seguidos. (Jornal do Colégio Americano de Radiologia, Março 2004, Volume 1:3, páginas 169-172; Jornal Americano de Roentgenology, Abril de 2006, Volume 186:4, páginas 937-942).

Os radiologistas estão trabalhando para reduzir a dose de radiação e educar os governantes eleitos, pessoal das agências governamentais e clínicos que referem os exames, para as necessidades de avançar em direção as doses de radiação decorrentes da imaginologia médica preconizados pela ALARA (as low as reasonable achievable - tão baixo quanto razoavelmente possível).
O ACR citou um número de programas que desenvolveu para contra atacar o uso excessivo de exames de imagem e dose excessiva da radiação, incluindo os Critérios de Imagem Apropriados, uma diretriz sobre a dose de radiação utilizada em medicina e outras informações estão disponíveis no Web site do ACR.

Enquanto isso, a Aliança da Segurança para Radiação na Imagenologia Pediátrica oferece a informação na campanha popular a "Imagem Gentil", que foi elaborada para permitir a conscientização dos responsáveis pelas solicitações dos exames de imagem sobre a necessidade de diminuir a dose de radiação em crianças usada nesses exames e que engloba 34 organizações médicas internacionais.

NCRP critica a medicina defensiva

Schauer, diretor executivo da NCRP, disse a AuntMinnie.com, que o papel da assim chamada "medicina defensiva" na exposição à radiação excessiva é tão importante quanto o problema da auto-indicação de exames de imagem por não-radiologistas, conforme ficou evidenciado em um estudo de 2008, realizado pela Sociedade Médica de Massachussetts (o relatório de pesquisa completo esta disponível no Web site da sociedade).

"Eles perguntaram aos médicos por que eles requisitavam exames, e eles concluíram que um terço do total foi requisitado somente porque eles não quiseram ser processados," disse Schauer.

"O princípio da filosofia de proteção contra a radiação, implica em você justificar inicialmente seu uso, antes de expor a pessoa à radiação, pesando o benefício ao paciente e o risco," ele disse. Uma vez que você decide executar um exame, a dose deve ser otimizada para maximizar o benefício e minimizar o risco.

Segundo Schauer, a aderência às diretrizes do ACR, "critérios baseados em evidência, que você pode denominar de padronização da assistência, é a chave à redução de exposição de radiação. Fazendo assim, "as questões relativas à auto-indicação e à medicina defensiva podem ser minimizadas - esta é a nossa esperança,"

O momento em que veio à luz o relatório da NCRP é também interessante porque a administração Obama quer poupar o dinheiro do serviço de saúde pública - e a aderência cuidadosa aos padrões de imagem conseguirá isso, Schauer acrescentou. A pesquisa de Massachusetts estima um potencial de economia anual de 1.4 bilhões de dólares, somente nesse estado.

Residentes colaboradores:
1. DRA. KÁTIA ANDRIONI

Índice