11/05/2009

Ultrassonografia genética do segundo trimestre após o rastreamento combinado da trissomia do 21 do primeiro trimestre

Joseph R. Wax, MD, Michael G. Pinette, MD, Angelina Cartin, Jacquelyn Blackstone, DO

Antes do advento do rastreamento de aneuploidia do primeiro trimestre, o teste com múltiplos marcadores séricos no segundo trimestre era o teste padrão de rastreamento da Síndrome de Down.

Em mãos experientes, uma ultrassonografia do segundo trimestre confiável modifica o risco de trissomia do 21 baseado nos marcadores séricos, aumentando em geral a eficiência do rastreamento.

O propósito deste estudo foi avaliar o desempenho do teste de rastreamento combinado (marcadores séricos associados à translucência nucal) da trissomia do 21 do primeiro trimestre, seguido pela ultrassonografia genética do segundo trimestre.

Este estudo de coorte retrospectivo incluiu todas as mulheres com gestação única submetidas ao rastreamento combinado, seguido pela ultrassonografia genética entre a 17ª e a 21ª semanas de gestação, de 01 de Janeiro de 2005 a 31 de Janeiro de 2008.

Tabela 1. Características das mulheres submetidas ao rastreamento combinado e ao ultrassom do segundo trimestre
(n=884)

Características	Valor
Idade materna (anos), média +- DP	36.7 +- 3.2
Idade maior ou igual 35 anos, n (%)	811 (91.7)
IG no rastreamento combinado (semanas), média +- DP	12.5 +- 0.7
Indicações da USG do 2º trimestre
Idade materna maior ou igual 35 anos, n	818
Resultados anormais no rastreamento de aneuploidia, n	102
Pesquisa de rotina da anatomia, n	33
Outros, n	23
IG na USG genética (semanas), média +- DP	19 +- 0.9
TN (mm), média +- DP	1.46 +- 0.49
Diagnostico pré natal invasivo, n (%)	97 (11)
Amostragem de vilo coriônico, n (%)	13 (1.5)
Amniocentese, n(%)	84 (9.5)

DP = desvio padrão; IG = idade gestacional; USG = ultrassonografia; TN = translucência nucal

Os riscos de trissomia do 21 nos testes combinados foram multiplicados por razões de probabilidade positivas ou negativas baseadas nos achados ultrassonográficos do segundo trimestre para determinar o risco final de trissomia do 21.

A ultrassonografia foi avaliada como a segunda parte (1) de um teste seqüencial gradual aplicado as gestações com rastreamento combinado negativo e integrou o teste aplicado para todas as pacientes submetidas ao rastreamento combinado, independente dos últimos resultados. O risco final de trissomia do 21 considerado rastreamento positivo foi de 1:270 ou maior. Doença cardíaca congênita e atresia duodenal foram considerados rastreamentos positivos. Um total de 2231 gestações foram submetidas ao rastreamento combinado, o qual detectou 7 dos 8 casos de Síndrome de Down (87.5%) numa taxa de rastreamento positivo de 9.6%. Um total de 884 destas pacientes (39.6%), incluindo 2 com fetos com Síndrome de Down, tinham ultrassonografia genética. O rastreamento combinado detectou 1 destes fetos com trissomia do 21 (50%) numa taxa de rastreamento positivo de 15.7%. O ultrassom integrado baseado no rastreamento de aneuploidia detectou ambos os casos de trissomia do 21 (100%) numa tava de rastreamento positivo de 22.7%, enquanto que o ultrassom baseado no rastreamento de aneuploidia gradual seqüencial também detectou ambos os fetos com trissomia do 21 (100%), mas numa taxa de rastreamento positivo de 28.3% (P < 0.0001).

Tabela 2. Achados ultrassonográficos do segundo trimestre após o rastreamento combinado do primeiro trimestre

Marcador, n (%)	Todas as pacientes (n=884)	Pacientes com rastreamento combinado positivo (n=139)	Pacientes com rastreamento combinado negativo (n=745)a
Nenhum	771 (87.3)	118 (84.9)	653 (87.7)
Algum	113 (12.7)	21 (15.1)	92 (12.3)
Prega nucal maior ou igual 6mm	3 (0.3)	1 (0.7)	2 (0.3)
Úmero curto	6 (0.7)	3 (2.1)	3 (0.4)
Fêmur curto	6 (0.7)	0 (0)	6 (0.8)
Intestino fetal ecogênico	10 (1.1)	3 (2.1)	7 (1)
Foco intracardíaco ecogênico	67 (7.6)	7 (5)	60 (8)b
Pieloectasia maior ou igual 4mm	14 (1.6)	3 (2.1)	11 (1.5)
Doença cardíaca congênita (defeito atrioseptal)	1 (0.1)	1 (0.7)b	0 (0)
Múltiplos marcadores	6 (0.7)	3 (2.1)	3 (0.4)

^aP = 0.007 versus pacientes com rastreamento combinado positivo
^bUm caso de Síndrome de Down cada um

Tabela 3. Comparação da eficácia dos algoritmos de rastreamento parsomia do 21

Algoritmo	Fetos com trissomia do 21,n	Taxa de detecção N% (95% CI)	Taxa de rastreamento positivo N% (95% CI)
Combinado    População    Amostra	8 2	7   87.5 (52.9-97.8) 1   50.0 (9-91)	214     9.6 (8.4-10.8) 139     15.7 (13.3-18.1)a
IUBAS (n=884)	2	2   100 (29-100)	201     22.7 (20-25.5)
SSUBAS (n=884)	2	2   100 (29-100)	250     28.3 (25.3-31.2)

^aP < 0.0001 versus IUBAS e SSUBAS
IUBAS = ultrassom integrado baseado no rastreamento de aneuploidia
SSUBAS = ultrassom gradual seqüencial baseado no rastreamento de aneuplodia

A eficiência da ultrassonografia do segundo trimestre após o teste combinado dependerá da incidência da trissomia do 21 na população, da eficiência do rastreamento combinado, de marcadores ultrassonográficos do segundo trimestre selecionados, da prevalência destes marcadores e da razão de probabilidade determinada.

Convém ressaltar que, estas razões de probabilidade foram derivadas de estudos realizados antes do advento do rastreamento de aneuploidia do primeiro trimestre.

Com a maioria dos casos de trissomia do 21 detectados antes da ultrassonografia do segundo trimestre, sobram poucos fetos afetados, resultando numa diminuição dos valores preditivos positivos e num aumento das taxas de falso positivos após o rastreamento ultrassonográfico secundário.

Permanece pouco claro se os marcadores ultrassonograficos do segundo trimestre são independentes dos marcadores séricos do primeiro trimestre e das medidas de translucência nucal.

Esta investigação confirma que o rastreamento combinado do primeiro trimestre é altamente eficiente na detecção da trissomia do 21 na população obstétrica geral.

Em resumo, este estudo mostra que a ultrassonografia genética do segundo trimestre aplicada ao rastreamento combinado dos riscos de trissomia do 21 do primeiro trimestre resulta em taxas de rastreamento positivo inaceitavelmente altas, principalmente numa população de alto risco. Portanto, os autores sugerem aconselhamento para estas pacientes com base no risco de trissomia do 21 do rastreamento combinado, oferecendo diagnóstico pré natal para pacientes com rastreamento positivo e para pacientes com rastreamento negativo quando uma anomalia maior é identificada na ultrassonografia do segundo trimestre.

Conclusão: a ultrassonografia genética do segundo trimestre, após o rastreamento combinado do primeiro trimestre, pode aumentar a detecção de trissomia do 21, as custas do aumento das taxas de rastreamento positivo.

Fonte: J Ultrasound Med 2009; 28:321-325

Questões

1) Antes do advento do rastreamento de aneuploidia do primeiro trimestre, o teste padrão de rastreamento da Síndrome de Down era:
a) Amniocentese
b) Amostra de vilo coriônico
c) Teste com marcadores séricos múltiplos do segundo trimestre
d) Cordocentese

2) A ultrassonografia confiável do segundo trimestre modifica o risco de trissomia do 21 baseado nos marcadores séricos, aumentando em geral a eficiência do rastreamento.
Verdadeiro ou Falso

3) O rastreamento combinado do primeiro trimestre tem eficiência limitada na detecção da trissomia do 21 na população obstétrica geral.
Verdadeiro ou Falso

4) Pesquisa confirma que os marcadores ultrassonográficos do segundo trimestre são independentes dos marcadores séricos do primeiro trimestre e das medidas da translucência nucal.
Verdadeiro ou Falso

5) Qual achado isolado é considerado rastreamento positivo?
a) Atresia duodenal
b) Foco ecogênico intracardíaco
c) Intestino fetal ecogênico grau 2 ou 3
d) Úmero pequeno

6) As razões de probabilidade usadas para este estudo são derivadas de estudos realizados antes do advento do rastreamento de aneuploidia do primeiro trimestre.
Verdadeiro ou Falso

7) Este estudo sugere que, como um seguimento do rastreamento combinado do primeiro trimestre, o potencial benéfico da ultrassonografia genética tem peso excessivo pelo aumento da taxa de rastreamento positivo.
Verdadeiro ou Falso

8) Para pacientes com achados de rastreio integrados positivos, o autor sugere seguimento com:
a) Ecocardiografia fetal
b) Aconselhamento genético e diagnostico pré natal
c) Ultrassonografia genética do segundo trimestre
d) Ultrassonografia tridimensional

9) Uma razão para a diminuição dos valores preditivos positivos e para o aumento da taxa de rastreamento positivo neste estudo pode ser que, após o rastreamento combinado do primeiro trimestre, sobrem poucos fetos afetados.
Verdadeiro ou Falso

10) A eficiência do rastreamento da ultrassonografia do segundo trimestre após o teste combinado vai depender de:
a) A incidência da trissomia do 21 na população
b) A eficácia do rastreamento combinado
c) Seleção, prevalência e ponderação dos marcadores ultrassonográficos
d) Todas as acima

Residentes colaboradores:
1. DRA. KÁTIA ANDRIONI

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